主持人:各位网友上午好,欢迎登录“中国大连”政府门户网站“在线访谈”栏目。

主持人:有关基本医疗保险,在我市已走过15个年头,从1996年7月1日试点,到2000年5月1日建立基本医疗保险制度,这个年轻的社会保障事物,始终与我市数百万人民的利益息息相关。从参保缴费,到个人帐户基金划拨;从因病就医,到出院结算;从转诊外地,到报销审核……这其中每一个医疗保险政策经办环节,每一笔医疗保险费用结算,都关乎参保人是否用足、用对了医疗保险政策。社会改革获得的成果,理应惠及千万百姓。

主持人:今天我们邀请到市医保中心副主任孙向军、监督部部长何丽梅、结算部部长王朝晖来到“在线访谈”栏目,围绕就医、结算管理等内容和广大市民进行在线交流并回答网友问题。欢迎您的参与!

孙向军副主任:网友朋友们,大家好!非常高兴通过市政府的“在线访谈”平台与大家进行沟通交流。在我们的日常生活中,有关医疗保险方面的政策、经办等内容,一直是老百姓的热议话题。今天,我们就通过“在线访谈”栏目与网友朋友们聊一聊“医疗保险就医管理和结算”方面的一些实际内容,欢迎大家把您的住院经历,或身边一些不明白的结算疑惑告诉我们,我们将为您及时答疑解惑,告诉你们正确的就医政策、经办流程和结算知识。

网友王先生:你们好!请问大连县区城镇职工医保何时能全市通?我父母都是企业退休干部,现在大连居住。请多考虑这些老职工,谢谢!

嘉宾:这位网友您好,就您所提到的大连县区城镇职工医保卡何时全市通用的问题,市政府正在做全市统一规划,按规划要求,2010年下半年将可实现全市医疗保险IC卡通用。

tongtong:孩子小学3年级,参加学校组织的社会保险,如果孩子住院,在儿童医院或大医一院,产生的医疗费报销比例一样吗?

嘉宾:报销比例不一样。儿童医院的起付标准是200,起付标准以上最高支付限额以下部分的费用,医保统筹基金支付比例为65%,个人负担比例为35%;大连医科大学附属第一医院起付标准是300,起付标准以上最高支付限额以下部分的费用,医保统筹基金支付比例为60%,个人负担比例为40%。

网友:我母亲于3月22日去世,其间医药费花销6749元。大连船用推进器厂不给报销。请问有没有新规定。

嘉宾:首先需要明确您母亲是否已经参加我市基本医疗保险。如果已经参加基本医疗保险,帐户状态正常,因疾病发生的医疗费用是可以纳入医疗保险统筹基金支付范围的。详细情况请与大连市医疗保险管理中心监督部咨询,联系电话:83709155。我们经过调查后再做处理。

网友:听说医保卡可以省内通用。我母亲是旅顺退休教师,现在户口已经迁至大连市内。可医保卡还是旅顺的,每次看病非常不方便,还需要回旅顺去。请问现在她的卡在大连市内好不好用。如果不好用,什么时候才能通用呢?

嘉宾:关于医保卡全省通用的问题,省政府有关部门正在进行调研工作,而我们大连的医疗保险按照市政府的统一规划,分期、分批,逐渐实现全市统筹,已保证医保卡全市通用。在旅顺居住的参保人员,按照市政府统一规划,在下半年将纳入全市统筹工作,届时医保卡就可以实现全市所有定点医院刷卡就医。

纪晓华:我是普兰店人,我丈夫是下岗职工,以打零工为生,因为交通事故现在成为植物人,药费花上近10万元,因为肇事者是农村人,车辆无牌照、保险,问过社保说交通事故不管,可是我交了这么多年保险,巨额药费全部要由我自己承担,这对我来说公平吗?我还要供一个高中生读书,如果政府不帮助我,我现在真不想活下去了,和谐社会,谁来帮帮我?

嘉宾:按我市目前的政策规定,交通事故、医疗纠纷、故意自伤、自残行为、以及其他有第三责任方引发的意外伤害事故而就医所发生的医疗费用,尚不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范畴。所以您丈夫因交通事故而发生的医疗费用应由肇事者承担。

tongtong:问这样一个问题,或许不是这次的主题,但是是人社局负责的。企业退休人员去世后支付3个月的丧葬费和10个月的直系亲属一次性救济费,其中“10个月的直系亲属一次性救济费”是否以夫(妻)是否有社保退休金为条件。街道答复的是丈夫去世,妻子有退休金,只给3个月的社平工资作为救济费。妻子没有工作,没有任何收入才会支付10个月的社平工资。请问对吗?我可以到人社局哪个部门查询该问题?谢谢!

嘉宾:可到人社局养老处或者到社保中心支付部咨询相关问题。

网友:我父母是瓦房店的企业退休职工,现住开发区,请问现在可以在开发区医院和医大附属三院住院时直接结算吗?不用再回瓦房店医保中心报销了吗?

嘉宾:这位网友您好,在目前全市医疗保险还未实现统筹,在瓦房店居住的参保人员到统筹区以外看病就医的,办理转诊手续,发生的住院医疗费用,应当回瓦房店医疗保险经办机构办理保险手续,如果瓦房店市医疗保险经办机构与开发区医院和医大附属三院实现了联网,医保卡就可以直接结算。

网友:参保患者住院发生的费用哪些需要个人负担?

嘉宾:1.参保患者住院发生的符合医疗保险支付范围的医疗费用,实行起付标准和年度最高支付限额控制。住院发生的起付标准以内的医疗费用,由个人承担;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,个人承担一定比例。

嘉宾:2.《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2006年版)中的乙类诊疗项目、医疗服务设施费用,需先由个人自负一定比例费用,余额部分再按基本医疗保险政策支付。3.《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中乙类药品,个人需按一定比例负担费用。

嘉宾:4.部分经物价部门允许单独收费的一次性医用材料,个人要先负担一定比例费用,属于国产的,参保患者自负比例为50%,属于进口的,参保患者自负比例为65%,余额部分再按基本医疗保险政策支付。其中换瓣术、射频消融术(含房颤射频治疗)、安装心脏起搏器(含双室起搏、心室同步起搏、体内除颤)使用的材料,属于国产的自负比例为30%,属于进口的自负比例为50%。

嘉宾:5.超出高额补充医疗保险最高支付限额以上的费用。6.丙类诊疗项目和医疗服务设施费用(含超标准床位费用),丙类药品和目录外药品费用及其他医疗保险不予支付范畴的费用,均由个人支付。

主持人:参保人哪些做法属于违反医保政策规定?

嘉宾:1.冒用或借用他人医保IC卡办理住院的;2.挂床住院的(即不按规定在院接受系统治疗);3.符合出院标准而拒不办理出院的;4.使用医保IC在定点医疗机构或药店套取现金的;5.使用医保IC卡在定点药店购买营养保健品、化妆品、生活用品及食品的;

嘉宾:6.慢病人员超量购药或不合理购药的(每次购药量不得超过1个月量,月累计购药量不得超过慢病人员月用药量,年累计售药量不得超过年度用药量);7.出院带药超过规定数量的(出院是否需要带药由经治医师根据患者出院时的情况确定。一般疾病不超过7日量,慢性病不超过15日量,肝炎、结核病不超过30日量)。

谭金玉:我去年3月份在中心医院做的心脏手术个人共自负3万多,我在网上看到给促销1万多,这部分钱什么时候给?到哪领取?

嘉宾:医疗保险不存在领取促销费用的问题,您问的问题可能涉及到医疗保险关于企事业单位职工个人负担5000元以上补助,或公务员特殊治疗补助费用等方面的问题。如您个人自负的3万多元,确属医保范围内个人自负的费用,医保中心将在次年的5-6月份给予补助,具体补助费用由单位或街道劳动保障所领取,到时请您及时查询。查询电话:83709155。

主持人:城镇参保职工减免起付标准的几种情况?

嘉宾:城镇参保职工因下列几种情况住院治疗,可减免起付标准(即门槛费):1.因患鼠疫、霍乱发生的医疗费用,由医疗保险基金全额支付,不承担“门槛费”。2.因急慢性病毒性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、伤寒、副伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、艾滋病等疾病,在卫生行政部门批准设有传染性疾病科的定点医疗机构住院治疗的,不承担“门槛费”,个人负担比例按原规定执行。

嘉宾:3.恶性肿瘤患者术后行化疗为主综合性治疗的,年度内不再承担“门槛费”;非术后行化疗为主的综合性治疗,年度内只承担一次“门槛费”;因身体原因不能继续化疗,选择继续住院行支持治疗的,个人需承担“门槛费”。4.精神病患者住院不设“门槛费”,住院医疗费个人负担10%;退休人员减半。

嘉宾:5.统筹区域内转诊住院治疗,由低等级转往高等级医院,收取“门槛费”差额;由高等级转往专科医院,按重新住院处理(传染病除外)。6.70岁(含70周岁,以出院时年龄为准)以上参保人员住院“门槛费”标准减半,三级、二级、一级医院分别为425元、250元、150元(大连医科大学附属第一医院600元)。

主持人:城镇居民参保患者住院治疗的起付标准和个人负担比例?

嘉宾:根据《大连市人民政府关于印发大连市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》(大政发[2010]4号)有关规定,城镇居民住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,实行起付标准和年度最高支付限额控制。城镇居民住院发生的起付标准以内的医疗费用,由个人承担;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金按照一定比例支付。

嘉宾:1.起付标准:(1)老年居民、低收入人员按照三级、二级、一级医院分别为850元、500元、300元;(2)未成年居民、大学生按照三级、二级、一级医院分别为300元、200元、100元;(3)低保人员在各级定点医院起付标准均为100元。

嘉宾:2.起付标准以上、最高支付限额以下个人负担比例:(1)老年居民、低收入人员按照三级、二级、一级医院分别为45%、40%、35%;(2)未成年居民、大学生按照三级、二级、一级医院分别为40%、35%、30%;(3)低保人员按照三级、二级、一级医院分别为40%、35%、30%;其中“三无人员”(无劳动能力,无生活来源,无法定赡养人、扶养人或抚养人)个人负担比例为0。

主持人:关于家庭病床的建床标准及费用结算的规定?

嘉宾:1.市内城镇参保职工和城镇参保居民中的老年居民、低收入人员及低保人员具备下列条件均可申请建立治疗型家庭病床:(1)符合住院治疗的条件(急危重病人除外);(2)本人生活不能完全自理;(3)到定点医疗机构住院确有困难;(4)需系统治疗。未成年人、大学生不可以建立家庭病床。

嘉宾:2.家庭病床费用的起付标准和个人自负比例:(1)城镇职工参保人员办理家庭病床治疗的,年度内第一次建床起付标准为300元,第二次建床起付标准为200元,第三次以上(含三次)建床起付标准为100元。起付标准以上的费用,在职职工个人负担10%;退休人员个人负担5%。(2)老年居民、低收入人员起付标准为300元,起付标准以上的费用个人负担35%;低保人员起付标准为100元,起付标准以上的费用个人负担30%,其中“三无人员”(无劳动能力,无生活来源,无法定赡养人、扶养人或抚养人)个人负担比例为0。

主持人:关于住院床位费的规定?

嘉宾:基本医疗保险普通住院病房的床位费,按省、市物价部门规定的等级医院普通床位费标准支付,需要隔离危重抢救的病人住院床位费及CCU监护病房的床位费按省、市物价部门规定的收费标准支付,享受特诊待遇的参保人住院病房的支付标准,按省、市物价部门规定的干部病房标准支付。

嘉宾:参保人可自主选择不同档次的病房,所住病房的实际床位费低于支付标准的,按实际床位费由医保支付;高于支付标准的,超出部分费用由参保人自负。参保人住院时,定点医疗机构必须明示床位价格。定点医疗机构安排参保病人住超支付标准床位的病房时,应首先征得参保病人或其亲属的同意。

嘉宾:根据物价部门的规定,住院床位费主要包括以下三类费用:1.病房基本配置的日常生活用品,包括病床、床头柜、座椅、床垫、棉褥、棉被、枕头、床单、病人服装、热水瓶、废品袋等费用;2.院内运输用品如担架、推车等费用;3.水、电费等。对上述费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构不得再向参保人收取。

网友:急诊办理住院时没带医保IC卡怎么办?

嘉宾:参保患者到住院定点医院办理住院,须将本人医疗保险证、IC卡交定点医院;因急诊、急救等原因未携带医保IC卡就医的,应向接诊医生和住院处说明情况,并在三个工作日内将IC卡交到住院处。在规定的时间内未交IC卡的,住院所发生的医疗费用由个人自负,医疗保险统筹基金不予支付。

网友:肾(肝)移植术后抗排斥药个人负担比例?

嘉宾:根据《关于调整肾(肝)移植术后抗排斥药统筹基金支付标准的通知》(大劳发〔2008〕174号)有关规定,从2009年1月1日起,肾(肝)移植术后抗排斥用药患者的个人负担比例如下:

嘉宾:1.肾(肝)移植术后第一年,使用抗排斥药在3.4万元以内的费用,在职人员个人负担比例为12%,退休人员个人负担比例为6%;使用抗排斥药在3.4万元以上4.4万元以下的费用,个人负担比例为40%;使用抗排斥药在4.4万元以上5.4万元以下的费用,个人负担比例为50%;使用抗排斥药在5.4万元以上7.4万元以下的费用,个人负担比例为60%;使用抗排斥药超过7.4万元以上的费用,个人负担比例为100%。

嘉宾:2.肾(肝)移植术后第二年,使用抗排斥药在2.3万元以内的费用,在职人员个人负担比例为12%,退休人员为6%;使用抗排斥药在2.3万元以上3.3万元以下的费用,个人负担比例为40%;使用抗排斥药在3.3万元以上4.3万元以下的费用,个人负担比例为50%;使用抗排斥药在4.3万元以上6.3万元以下的费用,个人负担比例为60%;使用抗排斥药超过6.3万元以上的费用,个人负担比例为100%。

嘉宾:3.肾(肝)移植定点医院负责制定使用抗排斥药患者的治疗方案,由定点医院开具用药处方,持IC卡、治疗方案及双联处方到定点医疗机构和定点零售药店购药结算。未按规定发生的费用由个人负担。

主持人:市内四区城镇参保职工基本医疗保险住院起付标准?

嘉宾:根据《关于调整市内四区城镇职工基本医疗保险住院起付标准的通知》(大劳发〔2008〕170号)有关规定,自2009年1月1日起,市内四区城镇职工(含个体劳动者)基本医疗保险住院起付标准调整如下:

嘉宾:1.参保人员年度内第二次住院的,起付标准减半;参保人员年度内第三次以上(含三次)住院的,起付标准为:三级医院300元、二级医院200元、一级医院100元。

嘉宾:2.参保人员办理家庭病床治疗的,年度内第一次建床起付标准为300元,第二次建床起付标准为200元,第三次以上(含三次)建床起付标准为100元。参保人员建床次数与住院次数分别计算。

嘉宾:3.70岁以上老人,年度内第一次住院起付标准减半;第二次以上(含第二次)住院起付标准为:三级医院300元、二级医院200元、一级医院100元。

网友:我是大连船用推进器厂的退休职工,我老伴(无工作)在生前享受该公司劳保待遇,每年进行健在审核,并支付100元门诊医疗费,该待遇规定每年住院最高可以享受5000元报销(即享受1万的50%)住院医疗费,可是今年老伴住院发生费用后,不予给报销。是否大连市有新文件?原来是参照大劳险字[1994]124号和[1996]239号文件执行的。

嘉宾:因您老伴无工作,应该按照您单位的一些相关规定进行处理。

网友:住院定点医院哪些做法属于违反医疗保险政策的规定?

嘉宾:依据《大连市医疗保险住院定点医院医疗服务协议书》有关条款,住院定点医院的下列行为违反了医疗保险政策及有关规定:1.违反“因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”原则;

嘉宾:2.未征得参保患者本人或其家属同意(须签订《参加基本医疗保险人员住院自愿承担部分或全部诊疗项目及目录外药品费用协议书》),向患者提供《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和服务设施项目目录》(2006年版)、《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2005年版)范围外服务;

嘉宾:3.未能向住院参保患者提供医疗服务“一日清单”或“一日清单”不实;4.在同一定点医疗机构就医的参保人不能享有与使用现金就医人员相同优惠价格;5.挂床住院:指办理了住院手续,但患者没有真正住院接受治疗,或有一、二级护理医嘱的病人未在病室或医院其它诊疗区内。

嘉宾:6.分解住院:指人为将不符合出院标准患者的连续住院过程分解成两次或多次办理住院;或在住院期间让转科治疗的患者再次办理住院手续;或治愈出院后,又以前次住院的合并症为由重新办理住院。

嘉宾:7.冒名顶替住院:包含两种情况,一是定点医院疏于管理而导致他人冒用参保人医疗保险证、IC卡办理住院;二是医务人员与参保人串通使用医保证、IC卡办理虚假住院。

网友:住院满15天就得办理出院吗?

嘉宾:1.住院满15天就得办理出院的说法是错误的,参保患者住院天数由临床医生根据患者的病情和疗效来决定。根据《大连市医疗保险住院定点医院违规行为界定标准》(大医保发[2007] 8号)及《大连市医疗保险住院定点医院医疗服务协议书》规定:“定点医院不得让不符合出院标准的病人办理出院。”

嘉宾:2.参保人患病是否需要住院治疗,由定点医院临床医生依据卫生行政部门制定的《大连市医院住院病人疾病诊断、疗效评定标准》判定,而不受再次住院间隔时间的限制。

嘉宾:3.让患者“住院15天病情未达到出院标准就办理出院”或“办理出院后间隔15天后再办理住院”,都是定点医院违反医疗保险政策规定的行为。如果参保患者遇到这种情况,可以向定点医院的医疗保险科反映,医疗保险科是负责医院内部执行医保政策的监督管理部门。必要时,参保患者也可向大连市医疗保险管理中心的医疗监督部投诉(电话83709155)。对于定点医院的违规行为,市医疗保险管理中心将依据《医疗保险住院定点医院医疗服务协议书》的有关条款给予严肃处理。

网友:住院时是否要先花完个人帐户中的钱医保才给支付费用?

嘉宾:根据《关于印发〈大连市城镇职工基本医疗保险实施办法〉的通知》(大政发[2000]34号)有关规定,“个人帐户中的资金主要用于门诊和定点药店发生的医疗、购药费用,也可用于住院医疗费用的个人现金自负部分。”也就是说,个人帐户中的钱可用于支付城镇参保职工住院所发生的按政策规定应由个人负担的费用。

嘉宾:如果个人帐户资金足够支付,可以按应自负金额从个人帐户中扣除相应费用,如果个人帐户资金不足以支付时,则需要个人使用现金支付。

嘉宾:例:某参保职工住院,结算费用时按政策应由个人自付1500元,该职工医保IC卡个人帐户中有2000元,则2000元-1500元=500元,结算后医保IC卡内还剩有余额500元。

网友:我市医疗保险定点医院分哪几类?就医如何选择医院?

嘉宾:分为三个等级(一级、二级、三级)。三级医院:大连医科大学附属第一医院、附属第二医院、大连大学附属中山医院、大连大学附属新华医院、中心医院、友谊医院、第三人民医院、第二人民医院、中医医院、解放军二一零医院;

嘉宾:二级医院:市四院、市五院、大化集团职工医院、海港医院、造船医院、辽渔医院、机车医院、四零三医院、武警医院、中山区医院、西岗医院、沙河口区医院、甘井子区医院、二院分院、滨海医院、二一零医院分部、金石滩医院、老年病医院、开发区医院;

嘉宾:专科医院:市六院(传染病专科)、结核病医院、皮肤病医院、市口腔医院、市七院(精神病专科)、解放军215医院(精神病专科)、市妇产医院(妇产专科)、辽南骨伤医院、大连市眼科医院、何氏眼科医院、铁路疗养院(精神病专科)、蓝天软伤医院、国礼医院、国礼精神残疾人治疗中心;

嘉宾:一级医院:大连医科大学白内障研究中心松江路门诊部、大连湾地区医院、南关岭地区医院、凌水地区医院、辛寨子地区医院、营城子地区医院、革镇堡地区医院、大连渤海医院、大连保税区医院。到哪所定点医院就医,由参保人自由选择。

网友:对定点医院市内转院、转诊有哪些规定?

嘉宾:医保规定,各定点医院应严格按照市医保中心与医院签定的“协议书”内容保证参保人就医质量。要求各医院坚持首诊负责制,不得以任何借口拒收或推诿本院有能力救治的参保患者。患者因病情需要,须转往上级医院、专科医院、有治疗设备和条件的其它医院治疗时,由首诊医院经治医师开具转诊单,经医保科同意并加盖印章后,持本人医疗保险证、IC卡和转诊单到转入医院诊治。

嘉宾:参保人住院期间,因首诊医院缺少诊断设备而需到其它医院检查的(如病理、大型医疗仪器检查等),由经治医师开具转诊单、医保科审批。在外院发生的检查费用由首诊医院垫付并计入患者的医疗费中,医院按医保政策规定同市医保中心结算。

网友:医保对转诊门槛费有哪些规定?

嘉宾:1.同级医院间不得转诊;2.低级医院向高一级医院转诊,只收取门槛费差额;3.综合医院向专科医院转诊按重新住院办理,收取相应等级医院门槛费;4.综合医院转往传染病院(六院)的传染病患者不收门槛费。

网友:跨参保日住院的医疗费用怎样结算?

嘉宾:参保前费用由个人与医院现金结算,自参保日起其住院费用按医保要求用IC卡结算。

网友:不同级别的定点医院收费标准一样吗?

嘉宾:一般来讲,医院的等级越高收费标准就越高。参保职工只有根据自己病情轻重选择定点医院就医,才能保证自己享有合理实惠的医疗保险待遇。

主持人:参保的城镇职工住院需要个人负担哪些费用?

嘉宾:1.起付标准。起付标准按照医疗机构等级和住院次数确定。医疗机构等级由市以上卫生行政部门认定。(1)保险年度内首次住院的,起付标准为:三级医院(含所属专科医院,下同)850元(其中大连医科大学附属第一医院住院起付标准为1200元);二级医院(含专科医院,下同)500元;一级医院(含治疗型家庭病床,下同)300元。

嘉宾:(2)第二次住院的,起付标准在上述标准基础上减半。(3)第三次以上(含三次)住院的,起付标准为: 三级医院300元;二级医院200元;一级医院100元。

嘉宾:2.个人负担的比例。个人负担的比例:三级医院(含所属专科医院)为15%,二级医院(含专科医院)为12%,一级医院(含治疗型家庭病床)为10%;退休人员减半。

主持人:参保的城镇职工哪几种情况可以减免住院门槛费?

嘉宾:以城镇职工身份或个体劳动者身份参保的人员,以下情况减免住院起付标准费用(门槛费):1.精神病患者住院不设起付标准,住院医疗费个人负担10%;退休人员减半;2.70岁以上老人,保险年度内第一次住院起付标准减半;第二次以上(含第二次)住院起付标准为:三级医院(含所属专科医院)300元,二级医院(含专科医院)200元,一级医院(含治疗型家庭病床)100元;

嘉宾:3.恶性肿瘤参保患者术后,进行以化学治疗为主的综合性住院治疗的,年度内不再交纳住院起付标准;非术后进行化疗为主综合性治疗的,年度内只承担一次起付标准费用;经检查因身体原因不能继续化疗后,选择继续住院进行支持治疗的,个人需承担起付标准费用;选择出院且未发生药品费用的,个人不承担起付标准费用;

嘉宾:4.医疗保险参保人员因患鼠疫、霍乱发生的医疗费用,由医疗保险基金全额支付;因急慢性病毒性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、伤寒、副伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、艾滋病等疾病,在卫生行政部门批准设有传染科病床的定点医疗机构住院治疗的,不承担起付标准费用,个人负担比例按原规定执行;

嘉宾:5.肝硬化失代偿期患者住院不设起付标准,个人负担比例按原规定执行;6.统筹区域内转诊住院治疗,要严格遵守转诊制度。低等级转往高等级医疗收取起付标准差额;高等级转往专科医院,按重新住院处理(传染病除外)。

网友:体内放置支架的个人自负比例是多少?

嘉宾:参保患者在治疗中放置体内支架的(如冠状动脉支架、动静脉血管支架等),按国产和进口材料统筹基金支付比例不同:国产支架的,统筹基金支付比例为70%、个人负担30%;进口支架的,统筹基金支付比例为50%、个人负担50%。

主持人:哪些参保人群缴纳高额补充医疗保险费?其用途是什么?

嘉宾:参加我市职工基本医疗保险的人员(包括:享受政府机关公务员医保待遇的人员,企、事业单位职工及退休人员、个体劳动者)和参加城镇居民基本医疗保险的人员(包括老年居民、低保和低收入人员、残疾人,未成年人除外),除缴纳基本医疗保险费外,还须缴纳高额补充医疗保险费。高额补充医疗保险缴费额为每年24元,在每年年初一次性缴纳。

嘉宾:建立高额补充医疗保险的目的,是为了保障参保人患大病、重病的医疗需求。参保的城镇职工年度内住院发生的超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额(25万元)以上的医疗费用,由高额补充医疗保险基金按90%比例支付;异地治疗的支付比例为80%。最高支付限额为50万元。

嘉宾:参加城镇居民医疗保险的人员(未成年人除外),年度内住院发生的超过基本医疗保险最高支付限额(10万元)以上的医疗费用,由高额补充医疗保险基金按60%比例支付;异地治疗的,由高额补充医疗保险基金支付50%。高额补充医疗保险基金年度最高支付限额为10万元。

网友:肾(肝)移植术后使用抗排斥药如何办理和结算?

嘉宾:1.结算办法:肾(肝)移植术患者必须到医疗保险指定医院确定抗排斥药治疗方案,并由医院开具用药处方,再凭医院出具的治疗方案及双联处方到医疗保险指定的定点药房购药(明海湾大药房、崇山大药房、安泰大药房),用IC卡结算。未按规定开具处方或购药的以及超出医疗保险统筹基金年最高支付限额的费用,全部由个人负担。

嘉宾:2.支付标准:肾(肝)移植术后第一年,使用抗排斥药在3.4万元以内的费用,在职人员统筹基金支付88%,退休人员统筹基金支付94%;使用抗排斥药在3.4万元以上4.4万元以下的费用,统筹基金支付60%;使用抗排斥药在4.4万元以上5.4万元以下的费用,统筹基金支付50%;使用抗排斥药在5.4万元以上7.4万元以下的费用,统筹基金支付40%;使用抗排斥药超过7.4万元以上的费用统筹基金不予支付。

嘉宾:从第二年起,使用抗排斥药在2.3万元以内的费用,在职人员统筹基金支付88%,退休人员统筹基金支付94%;使用抗排斥药在2.3万元以上3.3万元以下的费用,统筹基金支付60%;使用抗排斥药在3.3万元以上4.3万元以下的费用,统筹基金支付50%;使用抗排斥药在4.3万元以上6.3万元以下的费用,统筹基金支付40%;使用抗排斥药超过6.3万元以上的费用统筹基金不予支付。

主持人:参保城镇居民如何就医?

嘉宾:大连市城镇居民医疗保险在2010年4月1日实行市级统筹后,凡大连市行政区域内(包括大连市内四区、高新园区、长兴岛、花园口、旅顺口区、开发区、金州区、瓦房店市、普兰店市、庄河市、长海县)参加城镇居民医疗保险的人员就医将不再受地域限制,可在大连市行政区域内任何一家医保定点机构直接持卡就医。大连各区(市)县居民到大连市内住院不需要再办理异地转诊手续,出院时按大连市统一标准直接持卡结算。

嘉宾:城镇居民(包括老年居民、低保人员、未成年居民和大学生)因病就医,须向医保定点医院出具本人《医疗保险证》、医疗保险IC卡和《医疗保险手册》。住院和门诊大病所发生的医疗费用使用医保IC卡结算,个人只负担按政策规定应由个人自负的费用。

主持人:未成年居民、大学生的住院医疗费用如何支付?门诊大病病种及统筹基金支付比例?年度内医保统筹基金最高支付上限?

嘉宾:未成年居民和大学生住院的医保统筹基金起付标准,按照医院等级不同分别为300元(三级医院)、200元(二级医院)、100元(一级医院);起付标准以上,最高支付限额以下部分的费用,医保统筹基金支付比例按照医院等级不同,分别为60%(三级医院)、65%(二级医院)、70%(一级医院)。未成年居民、大学生基本医疗保险的统筹基金年度最高支付限额为20万元。

嘉宾:未成年居民和大学生在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重度尿毒症透析、白血病、系统性红斑狼疮、糖尿病、血友病(六种大病)的医疗费用,医保统筹基金支付70%。

主持人:老年居民住院医疗费用如何支付?门诊大病病种及医保统筹基金支付比例?年度统筹基金最高支付上限?

嘉宾:老年居民住院起付标准:按照三级、二级、一级医院(含治疗型家庭病床)分别为850元、500元、300元;住院费用的统筹基金支付比例:起付标准费用以上、基本医疗保险支付限额(10万元)以下的费用,统筹基金按照医院级别,支付比例分别为55%(三级)、60%(二级)、65%(一级)。超过基本医疗保险支付限额(10万元)以上的医疗费用,由高额补充医疗保险基金支付60%;如果在异地治疗,高额补充医疗保险基金支付50%。基本医疗保险和高额补充医疗保险年度最高支付限额为20万。老年居民在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重度尿毒症透析、血友病医疗费用,统筹基金支付比例为60%。

主持人:低保人员的住院医疗费用如何支付?门诊大病病种及医保统筹基金支付比例?统筹基金年度最高支付上限?

嘉宾:1.低保人员住院起付标准为100元;起付标准以上,统筹基金最高支付限额(10万元)以下部分的费用,按医院等级不同统筹基金支付比例分别为60%(三级医院)、65%(二级医院)、70%(一级医院)。其中无劳动能力,无生活来源,无法定赡养人、扶养人或抚养人的(以下简称“三无人员”),统筹基金支付比例为100%。

嘉宾:2.低保人员在医保定点门诊或药房发生的医疗费用,统筹基金按80%的比例支付。年度最高支付额为100元。3.低保人员、“三无人员”门诊大病(恶性肿瘤放疗、重度尿毒症透析、血友病)发生的医疗费用,统筹基金支付75%。其中 “三无人员”个人自付部分由民政部门通过医疗补助予以解决。

嘉宾:低保人员住院发生的符合基本医疗保险支付范围的、超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,由高额补充医疗保险基金支付60%;异地治疗的,由高额补充医疗保险基金支付50%。低保人员基本医疗保险年度最高支付限额为10万元,高额补充医疗保险基金年度最高支付限额为10万元。

网友:到外地就诊如何办理转诊手续?

嘉宾:参加人转往异地住院治疗的,首先需要到大连市三甲级医院开具转诊单,持转诊单到参保所在地医疗保险管理中心审核登记,然后才可以到外地进行治疗。异地住院费用先由本人现金垫付,出院后携带住院收据、费用明细(须加盖医院结算印章)、出院小结、医疗保险证和IC卡(大学生将材料交给所在学校,由学校统一办理)到当地医疗保险管理中心办理现金审核报销。

嘉宾:转诊异地就医的住院起付标准为1500元,起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,城镇职工统筹基金支付比例为70%,个人负担比例为30%(退休人员减半);老年居民统筹基金支付比例为40%,个人负担比例为60%;低保人员、未成年居民、大学生统筹基金支付比例为60%,个人负担比例为40%。

主持人:本期访谈就进行到这里了。感谢广大网友的关注和市医保中心嘉宾的详细解答,我们下期见。