主持人:各位网友,上午好!欢迎登录“中国大连”政府门户网站“在线访谈”!

主持人:今天我们邀请到市医保中心副主任方泽华、监管部副部长何丽梅、办公室副处调研员李群、补助管理部副部长陈新力、参保部副部长王晓燕做客本期访谈,解读职工基本医疗保险门诊统筹、居民参保缴费和享受待遇政策,并回答网友提问。

主持人:欢迎各位嘉宾做客本期访谈。

嘉宾:主持人好,各位网友好。很高兴通过“在线访谈”与大家进行交流。

主持人:首先请嘉宾介绍一下,什么是职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹?

嘉宾:职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹是指参加职工基本医疗保险的人员,在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的、符合医疗保险支付范围的普通门诊、门诊规定病种和门诊手术病种医疗费用,由门诊统筹基金予以一定比例报销的一种医疗保险待遇。也就是说将上述相关门诊费用纳入报销,由统筹基金和个人来共同负担。

主持人:职工基本医疗保险门诊统筹资金是如何筹集的?

嘉宾:门诊统筹所需资金从统筹基金和个人账户资金中筹集。其中从个人账户资金中筹集的部分,(1)在职职工:调整后职工不满45周岁的,按照本人缴费工资的2.3%划入,职工45周岁及以上的,按照本人缴费工资的2.8%划入;(2)退休人员:调整后按照本人退休金的6%划入,本人退休金低于全市上年度月平均退休金的,按全市上年度月平均退休金的6%划入;(3)灵活就业人员:由于没有建立个人账户,所以不划拨资金,也不再另行缴纳费用。

嘉宾:参保人员个人账户资金划拨出0.5个百分点后,以每月划拨基数为3000元的参保人员为例,每月从个人账户中会划拨出15元,每年180元。而仅门诊统筹待遇中的普通门诊一项待遇,每季度的最高支付限额就为180元,年度最高可以达到720元。

主持人:参加职工基本医疗保险的人员可以享受到哪些门诊统筹待遇?

嘉宾:门诊统筹待遇主要包括按比例支付参保人员的普通门诊医疗费、门诊规定病种(即门诊慢病和门诊大病)医疗费、门诊手术病种医疗费等。门诊统筹待遇基本涵盖了门诊就医的所有类型,体现了政策的普惠性,既节省了基金,又减轻了住院压力。

主持人:普通门诊医疗费用如何支付?

嘉宾:普通门诊医疗费用报销不设置起付标准。参保人员在定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用,门诊统筹基金支付45%;在统筹地区外,异地安置人员在安置地所选定点医疗机构就诊的支付30%。门诊统筹基金支付参保人员普通门诊医疗费用年度内按季度设定最高支付限额,每季度最高支付限额为180元。限额不滚存、不累计。

主持人:参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用如何结算?

嘉宾:参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用实行实时结算。其中,应由医疗保险支付的费用,由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构直结结算;应由参保人员个人负担的医疗费用,由个人用社会保障卡(或医保卡)、现金等方式支付。

主持人:城镇居民基本医疗保险的覆盖范围有哪些?

嘉宾:(1)具有本市非农户籍,男60周岁以上、女50周岁以上,并且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的居民(以下简称老年居民);(2)具有本市非农户籍,未满18周岁且未在校就读的未成年人;在本市中小学就读并取得学籍的学生;在本市中小学就学且属于九年义务教育阶段的农民工子女(上述三类人群以下简称未成年居民);(3)具有本市非农户籍,享受城市最低生活保障人员(以下简称低保人员);(4)持有《中华人民共和国残疾人证》的劳动年龄内非从业城镇居民(以下简称残疾人);(5)在本市行政区域内,中央部委所属、省属和市属普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下简称大学生)。

主持人:城镇居民应如何办理参保缴费手续?

嘉宾:(1)老年居民、学龄前儿童需要提供户口簿原件及复印件到户籍所在的街道或社区办理;(2)在校未成年学生和高校大学生需要提供户口簿、身份证原件及复印件由学校负责统一办理;(3)低保人员需要提供低保证、户口簿、身份证原件及复印件到户籍所在的街道或社区办理;(4)残疾人需提供残疾证、户口簿、身份证原件及复印件到户籍所在的街道或社区办理。其中取得我市城镇户籍的新生儿,其监护人应在新生儿出生后3个月内为其办理参保缴费手续。上述人员若由他人代办参保手续,还需提供代办人身份证原件及复印件。

嘉宾:居民医疗保险缴费实行预缴。即每年的9月1日至12月31日缴纳下一年度的保费。持有交通银行缴费卡的老年居民还可以到银行各营业网点缴费。上述人员在预缴期未及时参保缴费的,需要到户口所在的区医保办事处办理参保缴费。2015年老年居民、残疾人缴费510元;未成年居民、大学生缴费60元;低保人员不缴费。

主持人:城镇居民医疗保险待遇享受期是如何规定的?

嘉宾:居民医疗保险的待遇享受期为每年的1月1日至12月31日。政策规定的新生儿参保时间与预缴期重合的,新生儿的监护人可选择是否缴纳出生当年的城镇居民基本医疗保险参保费用。其中,选择缴纳出生当年和下一年度参保费用的,自出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇;选择在预缴期内只缴纳下一年度参保费用的,从次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。城镇居民未在规定时间参保的,或已经参保的人员中断缴费的,可在医疗保险年度内补缴当年度的医疗保险费,并从缴费满3个月后的次月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

主持人:城镇居民医疗保险的待遇标准是如何规定的?

嘉宾:(1)门诊。①城镇居民(低保人员除外)在定点卫生服务中心(站)、乡镇卫生院或校医院(校门诊部、校卫生所)等基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,先由个人累计承担起付标准300元,起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,由统筹基金支付50%;低保人员在定点社区卫生服务中心或定点药房发生的门诊医疗费用和购药费用,无起付标准,由统筹基金支付80%,其中“三无人员”的支付比例为100%。年度统筹基金累计最高支付300元,仅在当年使用,不结转下一年度。②城镇居民在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重症尿毒症透析的医疗费用,由统筹基金按照一定比例支付。其中老年居民、残疾人的支付比例为60%;低保人员、“三无人员”的支付比例为75%;未成年居民、大学生的支付比例为70%。 另外未成年居民、大学生在门诊发生的白血病、系统性红斑狼疮、糖尿病的医疗费用,由统筹基金支付70%。

嘉宾:(2)住院。①城镇居民在本市住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,起付标准以上的由统筹基金按照一定比例支付。老年居民、残疾人住院的起付标准按照三级、二级、一级医院分别为850元、500元、300元;支付比例分别为65%、75%、80%;未成年居民、大学生住院的起付标准按照三级、二级、一级医院分别为300元、200元、100元;支付比例分别为70%、80%、85%;低保人员住院不分医院等级,起付标准均为100元,支付比例按照三级、二级、一级医院分别为70%、80%、85%。其中“三无人员”(无劳动能力,无生活来源,无法定赡养人、扶养人或抚养人)支付比例为100%。

嘉宾:②城镇居民在异地住院治疗或因故在异地急诊住院发生的符合支付范围的医疗费用,起付标准以上的由统筹基金按照一定比例支付。其中急诊需要在住院的5日内拨打0411-88857000-4-1进行申报登记。非急诊的情况需要先在大连市的三级甲等医院办理异地转诊手续。起付标准为1500元,老年居民、残疾人的支付比例为50%;未成年居民、大学生、低保人员的支付比例70%。

主持人:如何办理慢性病门诊补助?

嘉宾:(1)参加检诊认定:申请慢性病门诊补助首先须参加医保中心每年统一组织安排的检诊认定(初检合格人员还须选取一定比例参加复检)。参检时须携带本人身份证、医疗保险IC卡(或社会保障卡)、医疗保险证、既往有确诊意义的病历材料。(2)查询检诊结果:参检患者于次年1月1日之后就近到定点医疗单位刷卡查询检诊结果。(3)选择定点就医:新检诊认定合格的慢性病患者,需按规定结合自身需要选定一家定点医疗单位就医(多选无效);慢病患者需持《慢性病门诊手册》在定点就医、购药,使用医疗保险IC卡(或社会保障卡)直接结算,属于统筹基金支付部分由医保中心与定点结算。

嘉宾:(4)变更定点:每年1月份,已享受待遇的患者可变更一次定点。选择或变更定点时,持患者本人的身份证和医疗保险IC卡(或社会保障卡)直接到新选的定点医疗单位办理登记即可;年度内,如所选定点单位关闭或撤消,可重新选择定点。

嘉宾:(5)就医管理:慢性病门诊补助只支付医疗保险支付范围内,用于享受补助病种的医疗费(包括检查费、治疗费和药费)。慢病患者需合理检查、合理治疗、合理用药(每次购药不得超过1个月用量)。超过一个月在外地居住的,可在当地选择一所二级以上医院就医,并提供暂住证明及二级以上医院的医疗费用收据(含处方和明细),于次年到参保地医保中心办理报销事宜。

嘉宾:(6)异地安置人员结算办法:办理异地安置的慢性病人员须在本人选择的异地安置医院就医,发生慢性病门诊费用先由个人现金垫付,次年,持医疗保险IC卡(或社会保障卡)、《慢性病门诊就医手册》、慢性病费用收据、处方及费用明细,可由经办人持本人和代办人身份证或者通过退休后所属街道、单位到参保地医保中心办理报销事宜。

网友:如何办理门诊大病?

嘉宾:请参保人员携带本人身份证、医疗保险IC卡(或社会保障卡)、医疗保险证、既往有确诊意义的病历材料到指定定点医院的医保科申请办理。

网友:我当时参加的是居保交的是最高档一年缴费1000元,一共补了15年,我想问一下现在最高档提高到一年2000元,我可以再补缴到这个一年2000元的档吗?

嘉宾:此问题涉及养老保险缴费问题,请咨询12333。

网友:患者可以同时享受门诊大病和慢性病门诊补助吗?

嘉宾:可以同时享受。例如:乳腺癌患者既可以申请办理恶性肿瘤门诊慢性病补助、也可以申请办理乳腺癌内分泌治疗补助。

主持人:住院个人负担过重补助的人员范围及补助费用范围有哪些?补助比例是多少?

嘉宾:住院个人负担过重补助的人员范围是参加职工基本医疗保险的企、事业单位参保人以及个体劳动者(含下岗和失业人员),不包括农民工以及城镇居民医疗保险参保人。参保人在定点医疗机构(不含转往异地和异地急诊治疗)因住院、恶性肿瘤门诊放疗、门诊透析等,发生的属于基本医疗保险基金支付范围的个人负担的医疗费用,年度内累计超过5000元以上的部分,可由医疗保险统筹基金给予适当补助。住院个人负担过重补助具体补助标准,根据基本医疗保险统筹基金结余情况确定。其中,属于低保对象的,补助标准可适当提高。2010年至今的补助比例为35%;低保人员的补助比例为70%。

网友:住院个人负担过重补助的方式是怎样的?怎样查询是否享受到住院个人负担过重补助?

嘉宾:住院个人负担过重补助在出院结算时即时补助,无需另外申请办理。如果是“低保对象”,需在次年持本人身份证、低保证到参保地医保中心审核,领取属于“低保对象”的补助部分。出院结算时,请在《住院结算单》中查找“个人负担费用累计”和“个人负担补助”两个列项。“个人负担费用累计”是年度内住院基本医疗保险支付范围内的个人负担费用累计额,“个人负担补助”是本次住院补助的金额。

主持人:今天的访谈就进行到这里了,感谢嘉宾们的解答和广大网友的关注,我们下期见。