主持人:各位网友,上午好!欢迎登录“中国大连”政府门户网站“在线访谈”!

主持人:今天我们邀请到市人社局医疗保险处主任科员马莹做客访谈,解读基本医疗保险和生育保险政策,并回答网友提问。

嘉宾:主持人好,各位网友大家好!很高兴通过“在线访谈”与大家进行交流。

主持人:首先请嘉宾介绍一下,哪些参保群体设立医疗保险个人医疗帐户?

嘉宾:单位在职职工和退休人员有个人账户。灵活就业人员,参加城镇居民基本医疗保险的各类人员没有个人账户。

主持人:个人账户资金是按什么基数、比例划拨的?其主要用途?

嘉宾:在职职工的个人账户资金划拨,以本人上月缴费工资为基数(上月缴费工资低于当地上年度月社会平均工资的,按上年度月社会平均工资为基数),按年龄段计入:45周岁以下(含45周岁),计入比例为2.3%;45周岁(年满46周岁当月)以上的,计入比例为208%。退休职工的个人账户资金划拨,以本人上月退休金为基数(本人月退休金低于当地上年度月平均退休金的,按上年度月平均退休金为基数)计入,比例为6%。享受公务员待遇的参保人员,在上述划拨基础上由公务员补助基金给予一定比例补助。

主持人:拨入个人账户的钱如果当年不花完就会被取消吗?

嘉宾:职工个人账户的资金划入个人账户后,即归职工本人所有。如果当年没有使用可转下年累积,按活期存款利率计息。参保人符合政策规定可办理退保销户手续(如:出国定居、死亡、转异地工作等),个人账户资金仍有结余的,可办理返还个人或由其法定继承人继承。

网友:住院时,要先花完个人账户钱医保才给支付费用吗?

嘉宾:首先要明确一个概念:“个人账户钱可用于支付参保职工住院所发生的按政策应由个人负担的费用。”即个人账户资金足够支付时,按应自负金额扣除相应费用;若不足以支付时,则需要个人使用现金支付。例:某参保职工住院,结算费用时按政策应由个人自付1500元,该职工医保IC卡个人账户中有2000元,则2000元-1500元= 500元,结算后医保IC卡内还剩有余额500元。

主持人:我市基本医疗保险覆盖哪几个社会群体,其待遇有什么不同?

嘉宾:我市社会医疗保险制度覆盖的群体有,企事业单位在职职工和退休人员、个体劳动者、老年居民、未成年居民、低保居民和农民工。不同群体的待遇区别:行政机关公务人员、企事业单位在职职工和退休人员设立个人医疗账户,享有大连市城镇职工基本医疗保险待遇;个体劳动者不设立个人医疗账户(办理养老退休手续后建立个人账户),享有大连市城镇职工基本医疗保险住院、门诊大病和慢性病补助等医疗保险待遇;老年居民、未成年居民和低保居民不设立个人医疗账户,享有大连市城镇居民基本医疗保险住院和部分门诊大病的医疗保障待遇;农民工不设立个人医疗账户,享有大连市农民工基本医疗保险待遇。

主持人:医保IC卡不能使用的原因是什么?

嘉宾:导致医保卡不能使用的原因通常有两个,一是医保IC卡损坏;二是个人账户状态发生改变,呈“止付”或“半止付”状态。第一种情况,需要到市医保管理中心或四区医保管理中心办理更换新卡;第二种情况,需要查明导致“止付”或“半止付”的原因(通常有欠缴费、无单位标识、IC卡挂失等原因、统筹包干、住院死亡等原因),解除原因后IC卡方能恢复使用。

主持人:在我市定居的外省市参保退休人员能否将其医保关系转来我市?

嘉宾:按照国家医改政策规定,医疗保险统筹实行属地化管理,所以目前还不能将异地退休的参保人的医保关系转来我市,其医疗保险待遇只能由原参保地给予保障。

网友:办理退休手续后多长时间可以享受退休医保待遇?

嘉宾:办理完职工退休审批手续后,须持《退休审批表》到市医疗保险管理中心业务窗口办理医保待遇变更手续,变更后即可享受退休人员医保待遇。

主持人:参保职工和个体参保人员缴费多长时间可以享受退休医保待遇?

嘉宾:按照政策规定,参保人员到法定退休年龄办理退休手续时,医保累计缴费年限需满25年(含视同缴费年限),且在我市实际缴费满5年,方能享受医疗保险退休人员待遇。“视同缴费年限”通常是指按照政策规定允许参保职工不缴或缓纳医疗保险的时间段(如:医保政策未出台前或经当时政策允许延后参保的单位及企业、失业人员领取失业金期间等特殊情况)。

主持人:急诊办理住院时没带医保卡怎么办?

嘉宾:参保患者到定点医疗机构办理住院,须将本人医疗保险证、IC卡交定点医疗机构;因急诊、急救等原因未携带医保IC卡就医的,应向接诊医生和住院处说明情况,并在三个工作日内将IC卡交到住院处。在规定的时间内未交IC卡的,住院所发生的医疗费用由个人自负,统筹基金不予支付。

网友:急诊所发生的费用医疗保险给予支付吗?

嘉宾:这要看属于哪种情况:一种是通过急诊挂号办理入院治疗的;另一种是患者因病情危重在门诊急诊“抢救”后办理住院治疗的,前一种情况所发生医疗费用由个人自负,后一种情况所发生的门诊抢救费用与本人当次住院费用一并结算。

网友:住院治疗为什么要有“门槛费”?

嘉宾:按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国法〔1998〕44号文件),我国社会基本医疗保险设立统筹基金起付标准和最高支付限额。这是根据我国现阶段国情、民情所确定的基本原则。“起付标准”是保险专业术语,“门槛”为通俗说法,是指使用统筹基金支付参保人医疗费前,需先由个人负担部分医疗费用,负担部分的多少有一个标准,这个标准就叫医保统筹基金起付标准(简称“起付标准”),起付标准以下费用由个人自负,起付标准以上费用,医保统筹基金按比例支付。

主持人:有哪几种情况可减免参保人住院门槛费?

嘉宾:以下情况参保患者住院减免住院起付标准费用(门槛费):(1)患鼠疫、霍乱发生的医疗费用,由医疗保险基金全额支付,不承担起付标准费用。(2)急慢性病毒性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、伤寒、副伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、艾滋病等传染性疾病,在卫生行政部门批准设有感染性疾病科病床的定点医疗机构住院治疗的,不承担起付标准费用。(3)恶性肿瘤患者术后行化疗为主综合性治疗的,年度内不再承担起付标准费用;非术后行化疗为主综合性治疗的,年度内只承担一次起付标准费用;经检查因身体原因不能继续化疗后,选择继续住院行支持治疗的,个人需承担起付标准费用;选择出院且未发生药品费用的,不承担起付标准费用。

嘉宾:(4)精神病患者住院不设起付标准。(5)肝硬化失代偿期患者住院不设起付标准。(6)统筹区域内转诊住院治疗,低等级转往高等级医疗收取起付标准差额;高等级转往专科医院,按重新住院处理(传染病除外)。(7) 城镇职工参保者、个体劳动者身份参保人70岁(含70岁)以上住院的,统筹基金起付标准减半,三级、二级、一级医院分别为425元、250元、150元(大连医科大学附属第一、第二医院600元)。

网友:住院满15天就得办理出院吗?

嘉宾:住院满15天就得办理出院的说法是错误的,参保患者住院天数由医院大夫根据患者病情和疗效决定。《大连市医疗保险住院定点医院违规行为界定标准》(大医保发〔2007〕8号)及《大连市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》(2008年版)规定:“定点医院不得让不符合出院标准的病人办理出院。”

网友:办理出院后,必须间隔15天才能再次办理住院吗?

嘉宾:参保人患病是否需要住院治疗,由定点医院大夫按照卫生行政部门制定的《大连市医院住院病人疾病诊断、疗效评定标准》执行,而不受再次住院间隔时间的限制。让患者“住院15天病情未达到出院标准就办理出院”或“办理出院后间隔15天后再办理住院”,都是定点医院违反医疗保险政策规定的行为。

嘉宾:如果参保患者遇到这种情况,可以向定点医院的医疗保险科反映,医疗保险科是负责医院内部执行医保政策的监督管理部门。必要时,参保患者也可向市医疗保险管理中心的医疗监督部投诉(电话是83709155)。对于定点医院的违规行为,市医疗保险管理中心将依据《定点医疗机构医疗保险服务协议书》的有关条款给予严肃处理。

主持人:参保患者住院个人需要负担哪些费用?

嘉宾:需要由个人负担的费用,以职工医保为例,如下:(1)住院起付标准费用(门槛费)。按照医院等级不同分别为:850元(三级医院)、500元(二级医院)、300元(三级医院)。大医附属第一、第二医院为1200元;起付标准以上的费用,按照医院等级不同,个人负担费用比例分别为15%、12%、10%。(2)《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2006年版)中的乙类诊疗项目、医疗服务设施费用,需先由个人自付一定比例费用,余额部分再按基本医疗保险政策支付。(3)《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中乙类药品,个人需按一定比例负担费用。

嘉宾:(4)部分经物价部门允许单独收费的一次性医用材料,个人要先负担一定比例费用,属于国产的,参保患者自付比例为50%,属于进口的,参保患者自付比例为65%,余额部分再按基本医疗保险政策支付。(5)超出医疗保险高额补充保险最高支付限额(50万元)以上的费用。(6)丙类诊疗项目和医疗服务设施费用(含超标准床位费用),丙类药品和目录外药品费用及其他医疗保险不予支付范畴的费用,均由个人支付。

主持人:哪些参保群体可以申请办理医疗保险家庭病床?

嘉宾:参加城镇职工医疗保险、个体劳动者医疗保险及城镇居民医疗保险的人群均可申请办理医疗保险家庭病床。

主持人:怎样办理医疗保险家庭病床?

嘉宾:同时具备以下4个条件者可申请建立家床治疗。(1)符合住院条件(急危重病人除外);(2)本人生活不能完全自理;(3)到定点医疗机构住院确有困难;(4)需系统治疗。由参保患者向所在社区卫生服务中心的家床科大夫提交建床申请,对符合建床条件的患者,家床大夫将按有关规定为其办理建床手续,提供家床医疗服务。

网友:家庭病床的医保待遇标准、个人负担的费用是多少?

嘉宾:(1)统筹基金支付标准为:普通疾病,30元/天;恶性肿瘤晚期、肝硬化腹水疾病,60元/天。每次建床时间不超过2个月,确需超过2个月的,须经医疗保险管理中心审核同意,最长时间不得超过3个月。(2)个人负担的费用:参加城镇职工(包括个体劳动者)基本医疗保险的人员,建床起付标准为300元。超过起付标准以上的费用,在职职工个人负担10%,退休人员负担5%。70岁以上老人负担减半。(3)参加城镇老年居民医疗保险的老年患者建立家庭病床,起付标准费用为300元,起付标准以上费用的个人负担比例为45%。

网友:在医院住院办理出院后,需要间隔多长时间才允许建立家庭病床?

嘉宾:只要符合医保建立家庭病床的条件,就可以申请建立家床,没有关于参保患者出院间隔时间的限制。

主持人:异地出差、探亲期间,因病急诊住院的医疗费用怎样报销?

嘉宾:参保人因急诊、急救在异地住院的,本人或家属或单位需在5个工作日内(节假日顺延)到拨打888-57000进行申报登记。申报时须提供患者姓名、个人医疗保险编号、所住医院名称、入院时间、诊断。参保人出院后,由单位或街道持患者急诊病志、住院收据、治疗费明细、出院小结、个人医疗保险证、医保IC卡,到医保中心审核部办理住院费用审核报销。每个月1-20日为报销时间,当年的住院费用须在当年结算完毕。

主持人:由市内转诊到异地就医的手续怎样办理?

嘉宾:参保人因病确需转往外地治疗的,须经大连市三级甲等医院办理转诊手续,经市医保中心备案后,方可到异地就医。

主持人:转往异地就医的医疗费用怎样报销?

嘉宾:参保人出院后持本人医疗保险证、医保IC卡、《异地转诊治疗告知书》、出院小结、 住院收据(原件并加盖公章)、费用明细,到市医保管理中心审核部(每月1-20日)办理异地住院费用审核报销,当年发生的费用当年结算完毕。

主持人:异地安置退休人员如何办理异地就医手续?

嘉宾:企业退休人员长期(一年以上)在异地居住的,由本人提出异地安置就医申请,并提供本人户籍证明、或暂居证明、或配偶或子女户籍证明,填写《大连市参保人员异地就医定点医疗机构申请表》(加盖单位或街道印章)。市医保管理中心每年12月份受理异地安置就医的申请,经审核备案后,申请人在异地居住期间患病就可以到自己选定的定点医院就医了。参保人异地就医的申请被批准后,其医保IC卡由市医保管理中心封存,其医疗保险证(IC卡)需交由本人单位或所在街道保存。

主持人:异地安置退休人员返回本市,该怎样办理就医手续?

嘉宾:异地安置退休人员如果返回大连市内居住,要及时向市医保管理中心提出解除异地就医的申请,经医保中心审核部核实情况后为其办理医保IC卡解封手续。IC卡解封后,退休人员患病就可以持卡在大连市内医保定点医院就医了。

主持人:异地安置退休人员要更改定点医院,该怎样办理?

嘉宾:市医保管理中心办理异地安置人员变更定点医疗机构业务的时间是每年12月份。需本人填写变更定点医疗机构的申请,由单位或街道加盖公章后报市医保管理中心审核部备案。

网友:异地急诊就医没有登记备案,还能享受医保待遇吗?

嘉宾:按照医保政策规定,参保人因急诊在异地住院就医的,须在5个工作日内(节假日顺延)报市医保管理中心备案,业务电话为888-57000。逾期未办理备案的,所发生的医疗费用医疗保险不予支付。

网友:异地参保人员来大连市定居,需要填写原参保地发给的异地就医申请表,有一个栏目需大连市医保管理中心盖章,请问到哪里办理?

嘉宾:到市医疗保险管理中心的“监管部”办理。地址:西岗区高尔基路18-1号(戚秀玉职业介绍所四楼)。楼前有22路、23路、406路、710路、532路公共汽车站点(129街车站)。

网友:以个人身份可以参加生育保险吗?

嘉宾:生育保险费由用人单位缴纳,个人不缴费,所以以个人身份不能参加这一险种。

主持人:生育保险都有哪些待遇?

嘉宾:包括女职工生育期间(含计划内一胎流产)的医疗费、休产假期间的生育津贴(即产假工资)、计划生育手术(上环术、取环术、人工流产术、引产术、女性绝育术、男性绝育术、女性输卵管复通术、男性输精管复通术。)所发生的相关医疗费用。

主持人:怎样办理领取生育保险待遇的手续?

嘉宾:由单位持女职工的医疗保险编号,《结婚证》、《生育证》、《出生医学证明》、《居民身份证》以上5个证件的原件及复印件,诊断书,住院治疗明细单及出院记录,到各区医疗保险管理中心办理。业务受理时间:每月1日至20日(11月份以前生育的,在当年办理;11月1日以后生育的,次年1季度前办理)

网友:男职工领取生育护理津贴的条件?

嘉宾:女方晚育并合法生育第一胎和第二胎的,男职工缴费满足待遇享受条件的,可以享受15天护理假,生育保险对应支付15天护理津贴。

网友:办理计划内流产需要出示哪些证件?费用怎样报销?

嘉宾:由单位持女职工的医疗保险编号、《结婚证》、《生育证》(如生育证没有办理,可持女方户口所在地计划生育委员会开具的计划内第一胎怀孕证明)、《居民身份证》原件及复印件、诊断书、医疗费收据(不能使用医疗保险收据)、治疗费明细单、门诊病志及出院小结到各区医疗保险管理中心办理报销事宜。费用报销标准:符合生育保险支付范围内的相关费用,实行限额报销。四个月以下流产500元、四个月以上引产700元,超出限额部分个人负担15%。

主持人:参加生育保险多长时间能享受待遇?

嘉宾:用人单位为职工连续缴费满10个月,并继续缴费的可以享受生育保险待遇。

主持人:如女方未参加生育保险,男方可以享受生育津贴吗?

嘉宾:可以。男方享受护理津贴的前提是男方符合领取护理津贴的条件,而与女方是否参保无关。

主持人:机关、事业单位如何办理领取生育保险待遇手续?

嘉宾:办理手续与企业相同,只是机关、事业单位还须出具《社会保障基金专用收据》。

主持人:女职工的产假天数是怎样规定的?

嘉宾:女职工生育基本产假为98天,难产或剖腹产在98天基础上增加15天;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加产假15天;女职工晚育,符合规定生育第一胎和第二胎的,另增加产假60天。

主持人:生育医疗费用的标准是多少?

嘉宾:(1)产前检查费。市本级、旅顺口区、金州区为800元,其它县(市)区为500元。(2)生育医疗费用。市本级、旅顺口区、金州区为顺产2200元、难产3000元、剖腹产4000元;其它县(市)区为顺产1500元、难产2500元、剖腹产3000元。

主持人:生育津贴按什么标准支付?

嘉宾:生育津贴以用人单位上年度月平均缴费工资为基数,按照每月30天,计算成天乘以产假天数得出。

网友:参加生育保险女职工在做剖腹产同时行子宫肌瘤(囊肿)切除术,所发生的医疗费用怎样报销?

嘉宾:本着“产、病分开”原则,做子宫肌瘤(囊肿)切除术的手术费、病理切片检查费和相关医疗费用,按基本医疗保险使用本人医保IC卡结算;其他与女职工生产有关的医疗费用,按生育保险有关规定办理。

主持人:今天的访谈就进行到这里了,感谢嘉宾们的解答和广大网友的关注,我们下期见。